13.10.2014

Один день из жизни офтальмолога

Алексей Расческов. Живая хирургия

Утро. Операционная офтальмологического отделения Детской республиканской клинической больницы. На столе – укутанный в пеленки крошечный пациент. Его вес – чуть более килограмма. То и дело врачам приходится останавливать ход операции – в крови младенца угрожающе снижается уровень кислорода. Операция идет почти час, для глубоко недоношенного малыша, уже перенесшего другое оперативное вмешательство, многовато. Наконец, после пары уколов кроху укладывают на каталку, чтобы везти в палату. За дверями его ждет измученная, бледная до синевы мама…

По лицу вышедшего из операционной доктора вижу: он явно чем-то  недоволен. Неужели неудача? Днем ранее Алексей Юрьевич Расческов, заведующий офтальмологическим отделением ДРКБ, полагал, что предстоящая операция сравнительно несложная.

– Да нет, все нормально, – говорит он, встретившись со мной глазами. – Просто не успели закончить все, что планировали. Пациент не очень хорошо переносит наркоз, так что часть манипуляций пришлось отменить, ограничиться уколами. Возможно, придется оперировать еще раз.

Оказывается, у младенца, которому всего месяц (а родился он на треть раньше положенного срока), так называемая ретинопатия недоношенных. Глазной нерв и сосуды попросту не успели вырасти, полное «созревание» глазного яблока заканчивается к сроку своевременного рождения, то есть к 40 неделям. Понятно, у недоношенных младенцев «яблочко» совсем незрелое: глазной нерв и сосуды не дотянулись и до его «сердцевины», а должны достичь задней стенки – глазного дна. Чем это грозит? Полной слепотой. На линии, где кончаются сосуды, появляется рубец, грубеющий и распространяющийся по окружности сетчатки. Она сворачивается, поднимается со дна, глаз белеет, и слепота уже необратима. Спасти зрение крошечному пациенту в этом случае может только операция, которую необходимо провести на 32–34-й неделе, по сути, внутриутробного развития.

– В идеале сосуды и нерв могут расти и у родившегося раньше времени ребенка, – говорит Алексей Расческов, быстро двигаясь по коридору к своему кабинету. – Но если у младенца перепады кислорода в крови, он на искусственном дыхании и получает массу лекарств, потому что у него много других патологий, кроме глазной, а у некоторых – и кровоизлияние в мозг, то рассчитывать на нормальное развитие не приходится. Операция необходима, но к офтальмологам пациент попадает далеко не сразу – сначала нужно решить другие проблемы со здоровьем, жизненно важные. Зрение таковым не считается.

Воспользовавшись короткой передышкой (утренние операции, которые проводит заведующий отделением, не отменяют приема и консультаций пациентов), мы продолжаем разговор.

– Ретинопатия – распространенная патология?

– В абсолютных цифрах – не очень. В долевом отношении недоношенных – весьма распространенная. А недоношенных у нас все больше. Так, в прошлом году в республике было около пятидесяти семи тысяч новорожденных, и тысяча двести из них относятся к группе риска по ретинопатии. Это, как правило, глубоко недоношенные младенцы, весом менее двух килограммов, родившиеся на десять и более недель раньше положенного срока. Процент ретинопатии у недоношенных детей колеблется от пятнадцати до пятидесяти.

– Сейчас плод, родившийся на двадцать пятой неделе беременности, уже считается жизнеспособным, а лет тридцать назад и двадцативосьминедельный считался мертворожденным. Полукилограммовых малышей нынче успешно выхаживают врачи…

– У таких ретинопатия стопроцентная. И все же с ней можно и нужно бороться. Если вовремя сделать лазер-коагуляцию сетчатки, то зрение можно сохранить. Правда, не полностью. Суть операции проста: часть зон на периферии сетчатки коагулируют – «сваривают», и они перестают потреблять кислород. К оставшимся участкам его поступает уже больше, глаз развивается относительно нормально. Бывает, что младенца уносят из больницы со стопроцентным центральным зрением – в области сетчатки. Периферическое скорее всего будет ограниченным. Приблизительно в шестидесяти процентах случаев к ретинопатии прибавляются миопия и астигматизм. Все-таки глаз растет не в тех условиях, которые предусмотрела природа.

– А почему в отделении недоношенных всегда полумрак? Чтобы не повредить незрелые глазки?

– Скажем так: чтобы замедлить процессы в глазу. На свету процессы фотореакции усиливаются, стимулируется кровоснабжение, возрастают энергозатраты, и это затрудняет развитие глаза и сосудов, которые еще не доросли до нужного объема. Не зря природа прячет плод до поры до времени в материнском чреве. А вот на последующих этапах свет уже является стимулом роста. Звуковые раздражители тоже ускоряют метаболизм и тоже мешают развитию недоношенного младенца. В том числе и его глаз.

Операции по устранению ретинопатии в ДРКБ делают с 2006 года. Сначала это была криотерапия – лечение с помощью сильного холода, затем – с применением наружного лазера, через склеру. Сейчас – изнутри, через зрачок. Сегодня это наиболее эффективная методика. Если лечение холодом можно образно сравнить с работой малярной кистью, лазером через склеру – большим штрихом, то последний метод – это уже тонкий фломастер. К тому же время операции сокращается от часа-полутора на глаз до тридцати-сорока минут. И результаты лучше – тоньше.

Нашу беседу прерывает стук в дверь. Двое мальчишек желают принять уколы только от руки заведующего.

– Но ведь есть же процедурный кабинет? – спрашиваю у Расческова.

– Есть, конечно. Но некоторые инъекции стараюсь делать сам.

Уколы в нижнюю часть века мальчишки переносят стоически и отправляются по палатам. Но дверь тут же приоткрывается снова. На этот раз на пороге – мама с дочкой лет десяти. Послеоперационный осмотр Расческов тоже проводит сам.

Мама, увидев незнакомого человека рядом с доктором, спешит рассказать свою историю.

– Представляете, в школе, на уроке физкультуры, одноклассник снежком в глаз ей попал. В поликлинике (мы в Новошешминске живем) капли дали и домой отправили. А боль и отек не проходят и не проходят… Через несколько дней в Чистополь поехали, так оттуда без разговоров на скорой в ДРКБ отправили. Алексей Юрьевич сам нас принимал, он просто в шоке был от местного лечения.

– Тут швы пришлось накладывать, – добавляет Расческов, – обошлось без последствий, но лечиться надо долго.

– Дай бог вам здоровья, доктор, спасибо.

Следующая пациентка врывается в кабинет без стука.

– Что у вас? – невозмутимо спрашивает заведующий.

– Вот врач на нас не смотрит, – частит молодая мама. – Говорит, занята. А самой в кабинете несколько часов нет… Посмотрите вы.

– Врач не только в кабинете работает, – терпеливо поясняет Расческов. – Я вам с ходу ничего не скажу, мне нужно посмотреть анализы, историю болезни. А вот и ваш врач, – заведующий кивает в сторону двери. Вошедшая женщина в белом халате укоризненно смотрит на маму пациента.

– Вот вы где! А я вас по всему отделению ищу.

Оказывается, палатный врач и мамаша с малышом безуспешно искали друг друга целый час.

Следующий пациент – мальчишка лет восьми. В лагере отдыха кто-то  из приятелей ударил его по глазу. Но проблемы сейчас не с ребенком – ему назначено и проводится лечение, а… с мамой. Она во что бы то ни стало желает выписаться из больницы. Мол, зрение сохранено, все более-менее урегулировалось, чего тут сидеть?

– У него подозрение на разрыв макулы, вы хотите парня слепым на один глаз сделать? – сурово обращается к ней Расческов. – Пока длится воспаление, я категорически против выписки. Нужно дополнительное обследование, нужно продолжить уколы.

Притихшая мама выводит сына за дверь кабинета, и мы продолжаем разговор о ретинопатии.

– Эти операции по новой методике только вы делаете?

– Пока – да. Но в ближайшее время метод освоят все наши хирурги. Первым на новом оборудовании должен поработать заведующий, я так считаю. В принципе, нехитрая операция, нужно только навык получить, технику отработать.

– Вопрос не по теме: офтальмология – это ведь у вас наследственное? Уж очень фамилия в Татарстане известная.

– Да. Второе поколение. И третье подрастает, племянник уже оканчивает медвуз. Хочет в травматологию.

– С вашим ростом и спортивной фигурой, крупными руками, вам бы тоже как минимум в травматологи…

– Стереотип. А вообще, в офтальмологию пришел просто потому, что так сложилось. Потом оказалось – не ошибся. У меня такой склад характера: могу с удовольствием заниматься чем угодно, дайте только несколько дней на то, чтобы освоиться и полюбить это занятие. Главное – найти удовольствие во всяком деле. Затем можно с наслаждением хоть двор подметать. Правда, сейчас я себя в другой профессии не представляю.

– Веселенький ваш головной убор – зеленая бандана с дельфинчиками и пальмами – это состояние души, желание развлечь пациентов или?..

– Да ни то, ни другое. Мода, обычное дело. Увидели европейское светило в цветной шапочке – вот вам и пример для подражания. А для родителей – этакий опознавательный знак, если в лицо не запомнят, наверняка заметят: вон, в зеленой бандане, наш заведующий.

Поскольку операции у нас в основном неинвазивные, без нарушения слизистых оболочек, стерильности требуют только инструменты. А шапочка может быть любой – лишь бы чистая. Это, по сути, амбулаторные операции, которые в силу возраста наших пациентов мы проводим в стационаре и под наркозом. Иное дело – большая операционная. Здесь – только специальный одноразовый костюм всем участникам операции.

– При ваших данных и связях – почему госмедицина, ведь большинство маститых врачей уходит нынче в частную?

– В частной клинике я помогаю брату. Частный врач должен быть не только хорошим специалистом, но и прекрасным менеджером. Я – больше врач. Нет у меня предпринимательских качеств, полностью в частную медицину я не уйду никогда.

– Вам не раз приходилось оказывать помощь не в стационаре, а в самых что ни на есть полевых условиях. В дорожно-транспортных происшествиях, например. Клятва Гиппократа не дает спокойно проехать мимо?

– Оставьте в покое Гиппократа. Он, кстати, был вовсе не романтиком, а очень практичным человеком. Главный контролер – это нечто или некто внутри тебя, которого не обманешь. Если мог помочь, но проехал мимо, кто ты после этого? Все, что можешь, – сделай, спокойнее будешь спать.

Пожалуй, это правильно. «Контролер» внутри врача – первое дело. Как, впрочем, и каждого из нас. Делать свою работу не за страх, а за совесть – что может быть правильнее?

Значит, у татарстанских малышей с ретинопатией и другими проблемами есть надежный шанс увидеть этот мир своими глазами, во всех его красках. Ведь многое зависит от того, кто и как встретит приходящего в этот мир.

Советы от доктора Расческова

Первыми могут заподозрить неладное с глазами малыша папа с мамой. Регулярные осмотры – это само собой. Но только мама может быстро понять, следит ли малыш глазами за ней, за движением вокруг. Насколько однороден у него цвет глаз, нет ли мути, белых пятен? Не трет ли он без видимой причины глазки? Будьте повнимательнее к малышам.

Ретинопатии подвержены одинаково и мальчики, и девочки. К двум-трем годам проблемы с глазами у мальчиков несколько преобладают, в десять лет этих проблем у них больше уже раза в три: сказываются мальчишеская любознательность и, как следствие, травмы глаз. К семнадцати годам юноши обгоняют девушек по этому показателю уже в пять раз.